前言
癢是洗腎病人常見的困擾之一,其煎熬身心的程度不亞於尿毒症本身。根據研究報告,高達百分之六十到九十的洗腎病人有搔癢症狀。有些人抱怨在洗腎的時候,或剛洗腎完時會發癢,有些則認為平常也在癢,只是洗腎的時候更癢。尿毒搔癢症可發生於全身,也可局部,特別好發於腋下、頭皮、鼻子或耳朵。當臥床時,先睡意一步而來的奇癢難耐,甚至可導致失眠。

皮膚搔癢的原因
儘管罹病的患者甚多,尿毒搔癢症的生理機轉相當複雜,仍未完全明瞭,按目前文獻報告可能的原因有:

  1. 血中的組織胺濃度升高: 組織胺是皮膚搔癢的重要生理因子,腎衰竭患者之血中濃度明顯升高,可能因腎臟排泄組織胺之功能減低。
  2. 肥大細胞增生: 長期透析患者體內及皮下肥大細胞的數目,有增加現象,而增生的肥大細胞,可分泌更多組織胺。
  3. 皮膚乾燥症:尿毒症患者的皮膚,常見皮脂線萎縮,減少的皮脂,使皮膚變得乾燥,而乾燥的皮膚就容易受刺激,產生癢的感覺。
  4. 血中副甲狀腺素過高:除了影響鈣磷,副甲狀腺素過高本身也可能刺激皮膚的肥大細胞釋放組織胺。
  5. 電解質與維他命代謝異常:尿毒症患者常見的異常,如高磷血症、高鈣血症、高鎂血症、高鋁血症、維他命A過高均可能導致皮膚搔癢。
  6. 毒素清除不良 : 血中可能堆積了某些致癢物質,如膽鹽等,引起搔癢。
  7. 發炎物質: 即便無感染狀況,血液透析過程本身也是一種刺激因素。人工腎臟、管路之材質、透析膜生物相容性之好壞、消毒藥水之刺激等,都可能導致皮膚搔癢。
  8. 藥物的副作用:透析患者常需服用或接觸某些藥物,如降壓劑、降尿酸劑、抗凝劑等,有可能因對藥物本身過敏或藥物間的交互作用而產生搔癢症狀。
  9. 皮膚PH值過高:透析患者雖有代謝酸過量,但其皮膚之PH值卻比一般人高,使皮膚容易感染細菌或黴菌而致搔癢。
  10. 其他器官系統疾病:許多疾病均會造成皮膚搔癢如:肝炎、膽道系統疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、缺鐵性貧血、周邊多發神病變、淋巴瘤等。

搔癢症的診斷
尿毒搔癢症皮膚常無特殊的變化,如同一般濕疹可見抓痕、脫屑、色素沉積及反覆搔抓形成苔癬化變化。其診斷之確立須排除一般皮膚病及其他器官系統疾病。常見之一般皮膚病有疥瘡、濕疹、黴菌感染、帶狀疱疹、乾癬及異位性皮膚炎;其他系統疾病造成皮膚搔癢如:肝炎、膽道系統疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、缺鐵性貧血、周邊多發神病變、淋巴瘤、惡性疾病及鋁中毒等。

搔癢症的治療
一.透析相關治療
1. 充分的透析治療:提高毒素清除。
2. 低鈣透析:曾有研究報告指出可改善搔癢。
3. 如因太熱引發的皮膚癢,可採低溫透析,或洗腎時躺水墊或竹蓆。
4. 如只有在透析時才癢,則可能是對消毒劑、人工腎臟等發生過敏現象,可嘗試更換生物相容性佳的透析器。

二.局部治療
1. 皮膚保濕藥膏: 如潤滑油、含尿素、甘油、礦物油或植物油的軟膏。約有20%病人,皮膚的乾癢可獲得改善。
2. 局部類固醇藥膏: 對於癢的部位有抑制的功效。
3. Capsaicin 藥膏: 即所謂辣椒膏,可以去除癢痛覺神經細胞傳導的物質P。
4. Tacrolimus藥膏: 是一種免疫抑制劑,可以減少淋巴球的2號淋巴激素,惟臨床療效尚未確立。

三.物理治療
1. 短波紫外光B (UVB)照光治療: 可以減低發炎反應。
2. 蒸汽浴:有研究指出天天做蒸汽浴,能減輕皮膚搔癢的症狀。
3. 針灸: 加上電流刺激可達較佳療效。

四.全身性藥物治療
1. 抗組織胺類的藥物:常常被使用但效果有限。
2. 肥大細胞穩定劑: ketotifen也報告有療效。
3. 口服活性炭:可能會在腸道中吸收不知名的致癢物質。
4. Cholestyramine: 跟活性炭作用機轉一樣,對有些病人的癢有效。
5. Gabapentin: 研究發現口服 Gabapentin 能有效改善皮膚搔癢。
6. 肝素: 也曾有改善皮膚搔癢報告。
7. 口服月見草油於日本的研究也有療效
8. 免疫調節劑: 研究發現血液透析病人服用thalidomide,在一星期內就會有
效。但是因有致畸胎作用,所以不適育齡婦女。
9. 血清素拮抗劑ondansetron,鴉片類拮抗劑naltrexone,或造血素erythropoietin於搔癢症的治療,則互有歧異,未有定論。

五.系統性療法
1. 控制副甲狀腺亢進及鈣磷: 針對尿毒症患者,根據K/DOQI指導原則血鈣應介於8.4~9.5mg/dl,血磷是3.5~5.5mg/dl,副甲狀腺素則介於150~300 pg/ml。
2. 糖尿病患者,長期控制好血糖,有助於改善皮膚癢的症狀。

六.手術治療
1. 副甲狀腺切除:對於嚴重的次發性副甲狀腺機能亢進的患者,術後,其皮膚搔癢的症狀可能獲得改善。
2. 腎臟移植:最後根本的解決方法。

結語
尿毒搔癢症是一個致病機轉複雜難解的臨床課題。因為症狀的主觀特性,患者的心理狀態在治療的過程中扮演了重要的角色。如果患者的心中充滿信心保持樂觀,則治療必定能夠達到最佳療效,從而減輕病苦。